מדריך מקוצר למערכת הבריאות הגרמנית (ומידע חשוב למקרי חירום)

למה למבוטחים בביטוח הציבורי קשה יותר להשיג תורים לרופאים? לאיזה מומחים לא צריך הפניה? לאן הולכים עם ילדים חולים בלילה או בסופ״ש? סיכום המפגש הרביעי של ״הורים בעברית״

בפאנל השתתפו ד"ר הנרי הוברמן, רופא ילדים; ד"ר גל גולדשטיין, מומחה ברפואה דחופה ומתמחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה; ד"ר רון מרנין, מתמחה בפסיכיאטריה ונוירולוגיה; ומלאני הוברמן, מטפלת בפסיכותרפיה.

לתשומת לבכם: הטקסט עודכן בעקבות פניות של הורים שביקשו לתרום מידע נוסף מניסיונם האישי. אתם מוזמנים להמשיך לעדכן אותנו, אך בהזדמנות זו נציין את המובן מאליו: הכתבה אינה מהווה תחליף לייעוץ רפואי, ואין בה יומרה לכסות את הנושאים בכללותם ובמלואם (מדריך *מקוצר*, כאמור). רק בריאות!

ההבדלים בין ביטוח ציבורי ופרטי

לפני הכל כדאי להבין מהם ההבדלים העיקריים בין ביטוח בריאות פרטי לציבורי (gesetzliche Krankenversicherung). כ-90% מהמבוטחים בגרמניה משויכים לביטוח הציבורי. יש כ-250 סוגי ביטוחים ציבוריים, אך ניתן לומר באופן כללי שהבסיס שלהם הוא זהה, וההבדלים הם לרוב בהטבות ובגמישויות (רפואה אלטרנטיבית, קורסים וכד׳). לשכירים, התשלום החודשי הוא כ-7% מהעובד וכ-7% מהמעסיק. שכיר יכול לכלול בפוליסה את כל משפחתו (בני זוג שאינם עובדים וילדים). בביטוח ציבורי, בדומה לביטוחי קופות החולים בישראל, המטופל "מעביר כרטיס", והטיפול ממומן ישירות באמצעות הקופה. כמובן שעל שירותים שאינם נכללים בביטוח או שמסובסדים חלקית, על המטופל לשלם ישירות בעצמו.

למבוטחים בביטוח הציבורי קשה יותר לעיתים לקבוע תורים, משום שלמרפאות יש מכסה מסוימת של מטופלים ציבוריים לכל רבעון, ומעבר לכך הקופה לא מתגמלת את המרפאה. לכן אם המכסה התמלאה הרופאים יימנעו על פי רוב מקבלת מטופלים ציבוריים נוספים, או ינסו לדחות את התור לרבעון הבא, כדי להימנע מהפסדים. אם לא הוחתמתם על מסמך בנושא, ניתן לעבור מרופא לרופא גם במהלך רבעון.
בשורה התחתונה, הדעה הרווחת בפאנל היתה שלמעט במקרים פרטניים, למי שיכול עדיפה האפשרות של הביטוח הציבורי, בעיקר כאשר מדובר על ביטוח לכל המשפחה, וכן במחשבה ארוכת טווח, וזאת משום שבניגוד לביטוח הציבורי, בביטוחים הפרטיים התשלום עולה בהתאם לגיל וצמוד לאינפלציה. בעוד שבגיל צעיר ניתן למצוא ביטוחים זולים יותר מאשר בקופות הציבוריות, הרי שעם ההתבגרות, ובייחוד בגיל הפנסיה, העלויות עלולות להיות גבוהות מאוד. חשוב לקחת זאת בחשבון, בעיקר לנוכח העובדה שקשה עד כמעט בלתי אפשרי לעבור מביטוח פרטי לציבורי.
על מנת להיות מבוטח בביטוח פרטי עליך להיות עצמאי, בעל הכנסה מעל גובה מסוים, או עובד מדינה. בשוק הביטוחים הפרטים יש מספר רב של סוגי ביטוחים, כאשר ההבדלים ניכרים בין השאר בהיקף הכיסויים, גובה ההשתתפות העצמית ועוד. בביטוח פרטי כל אחד מבני המשפחה צריך להיות מבוטח בנפרד. חשוב לשים לב מה נכלל בביטוח: קיימים ביטוחים זולים ומפתים, שברגעי האמת עלולים לעלות ביוקר, כאשר מתברר שאינם מכסים את הנדרש. בביטוח פרטי המבוטח מקבל דרישת תשלום, אמור לשלם עד התאריך הנקוב, ולאחר מכן לקבל החזר מהביטוח. כמבוטח פרטי ניתן להשיג תורים למרפאות יותר בקלות, ובבתי חולים ייתכן שהטיפול יהיה מהיר יותר ומקיף, ומצד שני יש חשש לטיפול יתר ובדיקות יתר על מנת להגדיל את התשלום מהביטוח.

רפואת ילדים

רופא/ת הילדים הם אלה שאחראים על מתן חיסונים ובדיקות מעקב התפתחות (ולא גורם אחר כמו טיפת חלב).

בדיקות התפתחות:

U1 — עד ארבע שעות לאחר הלידה.
U2 — בדיקה מקיפה שמתבצעת לפני היציאה הביתה אחרי הלידה. אם יולדת בוחרת להשתחרר לפני המועד של U2 (ניתן לצאת הביתה גם לאחר ארבע שעות בהתאם למצב הרפואי), אין אפשרות לחזור לבית החולים לבדיקת ה-U2, וקשה למצוא רופא שיבצע אותה לאחר מכן. לכן ההמלצה היתה למי שרוצה להימנע מ"תיזוזים" בהמשך להשתחרר רק לאחר הבדיקות. עדכון: לימור כתבה לנו שמהניסיון שלה דווקא היה ממש פשוט למצוא רופא שיבצע את הבדיקה, אז ככל הנראה לרופאים שונים יש גישה שונה בעניין ומומלץ לבדוק מול המרפאה שלכן.
U3 — מתבצעת בגיל 4-6 שבועות, וכוללת אולטרסאונד פרקי ירכיים. יש רופאי ילדים שמבצעים את האולטרסאונד במרפאה שלהם, וכך נחסך ביקור במרפאה נוספת.
U4 — בגיל 3-4 חודשים.
U5 — בגיל חצי שנה.
U6 — בגיל שנה.
U7 — בגיל שנתיים.
U7a — בגיל שלוש.
U8 — בגיל ארבע.
U9 — בגיל חמש.
כל בדיקות ההתפתחות עד U9 הן בגדר בחובה, ויש לבצען במסגרת טווח זמנים מסוים. אם דילגתם על בדיקה המידע יועבר לשירותי הרווחה ותקבלו מכתב בנושא. על שירותי הרווחה מוטלת החובה לוודא את ביצוע כל הבדיקות.
U10 — בגיל 7-8.
U11 — בגיל 9-10.
J1 — בגיל 13.
J2 — בגיל 16-17.
הבדיקות האחרונות אינן חובה ואף אינן מכוסות על ידי כל הקופות.
מידע מתומצת על כל אחת מהבדיקות (בגרמנית)

הפניות — מתי צריך ומתי לא

רופאים מומחים שניתן לפנות אליהם ללא הפניה מרופא המשפחה: עור, עיניים, אף-אוזן-גרון, אורתופדיה, גינקולוגיה. עם זאת מומלץ בכל זאת לקבל הפניה, וזאת כדי לאפשר לרופא/ת המשפחה ו/או הילדים לקבל דיווח ולעקוב. לשאר הרופאים המומחים בכל מקרה חייבים לקבל הפניה מרופא/ת המשפחה ו/או הילדים. אין צורך בהפניה לחדר מיון.

חיסונים

התוכנית אמנם דומה באופן כללי לזו הנהוגה בישראל, אבל בכל זאת יש כמה הבדלים שרלבנטיים למי שמעוניין להיכנס לעובי הקורה וגם למי שעובר לגרמניה עם תינוקות שכבר התחילו להתחסן בישראל (למשל, החיסון הראשון בישראל מתבצע כבר ביום הלידה ואילו בגרמניה בגיל חודשיים). לצורך השוואה תוכלו להתעמק בטבלאות הבאות:

שגרת החיסונים בישראל

שגרת החיסונים בגרמניה

ויטמינים

לא נהוג לתת ברזל כהמלצה גורפת, אלא אם התמונה הקלינית של הילד מצריכה בדיקה. ויטמין D מומלץ עד גיל שנתיים ולמעשה מומלץ מאוד גם למבוגרים, משום של-90% מהאוכלוסייה יש מחסור בוויטמין החשוב הזה. ויטמין D למבוגרים לא מכוסה על ידי הקופה ובשביל מינונים משמעותיים (שמאפשרים לקחת את הוויטמין רק פעם בשבוע) יש צורך במרשם.

בדיקות דם

בדיקות דם שגרתיות ללא סיבה לא מכוסות, ולרוב רופאים לא ממהרים לבצען בהיעדר סיבה מובהקת. לכן יש לוודא היטב כאשר מבקשים הפניה, כי אם מדובר בבדיקה שאינה מכוסה התשלום עלול להגיע למאות אירו.

מה עושים במקרים דחופים בלילה/סופ״ש/חגים?

הכתובת היא חדר מיון בבית חולים (כאמור, אין צורך בהפניה). אם מדובר בילד חשוב לבחור בית חולים שיש בו מחלקת ילדים. אם תגיעו לבית חולים ללא מחלקת ילדים יהיו חייבים לקבל אתכם, אבל לא יהיה רופא עם ניסיון מתאים ומומחיות לטיפול בילדים.
דוגמאות לבתי חולים עם מחלקות ילדים (ראו גם על המפה):

DRK Westend Krankenhaus, Spandauer Damm 130, 14050 Berlin
St. Joseph-Krankenhaus, Wüsthoffstr. 15, 12101 Berlin
Virchow Klinikum (Charité)-Entrance Seestr., Mittelallee on the Campus, 13353 Berlin
Vivantes Klinikum Neukölln, Rudower Str. 48, 12351 Berlin
Vivantes Klinikum Friedrichshain, Landsberger Allee 49, 10249 Berlin
Helios Klinikum Emil von Behring, Walterhöferstr. 11, 14165 Berlin

אפשרות נוספת היא להזמין רופא הביתה. חלק מהרופאים שעובדים עם ביטוחים ציבוריים עושים גם ביקורי בית שמכוסים על ידי קופות החולים, אך כדאי לבדוק זאת ישירות מול המרפאה שלכם מבעוד מועד כי בהחלט לא מדובר בכולם. בביטוחים הפרטיים שירות הזמנת רופא הביתה מכוסה על פי רוב, אך גם כאן יש לוודא באופן ספציפי מול הביטוח שלכם. במפגש הומלץ על מוקד רפואת ילדים פרטי שהטלפון שלו הוא 0700-19720000 Kinderarztruf. המוקד פעיל בכל ברלין בשעות שבהן המרפאות סגורות, בחגים ובסופי שבוע. עלות מינימלית של ביקור רופא בבית היא 150 אירו, וייתכנו עלויות גבוהות יותר בהתאם למשך זמן ההגעה שנדרש לרופא, הבדיקות שבוצעו וזמן השהייה הכולל בבית.
מוקד פרטי שהומלץ להזמנת ביקור בית למבוגרים: 030/8900910.
אמבולנס (בחיוג 112): ביטוח ציבורי מכסה אמבולנס במצב חירום. מומלץ לבקש שיהיה רופא באמבולנס.

פסיכותרפיה ופסיכיאטריה

באופן עקרוני יש בברלין מחסור גדול בפסיכולוגים. בגלל קשיים בקבלת הסמכה מהמדינה, רבים מהמטפלים הרגשיים השונים מסתפקים בתואר Heilpraktiker ולכן אינם יכולים לטפל דרך הקופות ובעצם דרך הביטוחים הציבוריים. לעיתים ביטוחים פרטיים שונים מכסים 80% מעלות הטיפול, וכמובן שאם יש מרשם רופא משפחה/ילדים שממליץ על מספר מפגשים הדבר מקל על בקשת ההחזר מהביטוח.
מספר מרכזים ציבוריים נותנים מענה חירום טיפולי למצבים שדורשים התערבות של פסיכולוגים ופסיכיאטרים. בחלק מבתי החולים אף קיים מיון פסיכיאטרי. במרכזים השונים בעיר ניתן למצוא מחלקות אשפוז יום בהן ניתן לקבל טיפול על בסיס יומי למשך שבוע-שבועיים עד לייצוב המצב. לאחר מכן ניתן להגיע לפגישות עם פסיכיאטר/פסיכותרפיסט פעם-פעמיים בשבוע. רוב הביטוחים הציבוריים והפרטיים ממנים טיפול כזה, כולל הסעות אל ומקליניקות. טיפול מסוג זה מתאים ברובו למבוגרים, ולא לילדים או למתבגרים.

מרכזים להתפתחות הילד, טיפולים פרא-רפואיים, בתי הבראה להורים ולילדים — ה-berlimama תמר גבלינגר מוסיפה מידע מניסיונה האישי

תוכניות לעידוד שמירה על אורח חיים בריא

בחלק מהביטוחים הציבוריים קיימות תוכניות לעידוד שמירה על אורח חיים בריא, במסגרתן ישנן המלצות שונות כמו הרשמה לחדר כושר וביצוע בדיקות שגרתיות בגילאים שונים (בחלק מהביטוחים לעתים אפילו מחייבים ביצוע חלק מהבדיקות). כל ביצוע ״משימה״ מזכה את המבוטח בהנחה בביטוח.

אם יש לכם עוד שאלות פרטניות, מוזמנים לשלוח אותן בדיסקרטיות ל״משיבון״ של ״הורים בעברית״>>>

המפגשים הבאים של הורים בעברית:

26 במאי — מעברים והסתגלות אצל ילדים, בהנחיית הפסיכולוגית יערית ואלד>>>

16 ביוני — חינוך לזיכרון השואה בבתי ספר בברלין ובגרמניה, בהנחיית הסוציולוגית ד"ר עירית דקל ואיש החינוך עידו פורת>>>

מנהלות "הורים בעברית": מירב אוהבי-טל, נועה גולדברג-לוינהיים, רויטל סקלי. פייסבוק

הורים-בעברית-510x188

תגובות